| 申請様式 |
様式番号
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| 指定申請書 |
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| 事業所の指定に係る記載事項 |
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申請者（開設者）の定款の写し及びその登記事項証明書
の原本又は条例等 |
様式自由
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| 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 |
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| 全従業者の雇用契約書の写し |
様式自由
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| 事業者の代表者の経歴書 |
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| 事業者の管理者の経歴書 |
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| 事業者の計画作成担当者の経歴書 |
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| 研修修了証の写し |
様式自由
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| 事業所の平面図、写真及び事業所周辺の案内図等 |
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| 事業所（施設）の設備等に係る一覧表 |
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| 運営規程 |
様式自由
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| 料金表 |
様式自由
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| 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 |
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| 当該申請に係る事業に係る資産の状況 |
様式自由
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固定資産税及び法人市民税の納税証明書の原本
（事業所が勝浦市に所在する場合） |
様式自由
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土地及び建物の全部事項証明書の原本
（土地や建物を自己所有する場合） |
様式自由
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| 賃貸により土地や建物を使用する場合にはその使用関係が分かる書類 |
様式自由
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| 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容 |
様式自由
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| 利用申込者等に対する書類（契約書、重要事項説明書） |
様式自由
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| 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携体制及び支援体制の概要 |
様式自由
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| 地域密着型サービス費の請求に関する事項（加算の届出） |
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| 介護保険法第７８条の２第４項各号や法第１１５条の１１第２項各号に該当しないことを誓約する書面 |
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| 介護支援専門員の指名等 |
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| 運営協議会の構成員 |
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| 検査済証 |
様式自由
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| 消防用設備等検査済証 |
様式自由
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| 消防計画書の写し |
様式自由
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| 防火管理者講習修了証の写し |
様式自由
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| 就業規則の写し |
様式自由
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| 車検証の写し |
様式自由
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| 緊急時マニュアルの写し |
様式自由
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※所定様式が定められているもの以外は、原則としてＡ４判での提出をお願いします。
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